Modul 1: Zöliakie - Diagnostik, Monitoring und Behandlung leitliniengerecht umsetzen

Nach der neuen Zöliakie-Leitlinie sind folgende Themen relevant: Zöliakie erkennen, die richtige Diagnostik bei Kindern und Erwachsenen und die Therapie. An eine Zöliakie sollte gedacht werden, wenn gastrointestinale Beschwerden (z.B. chronische Diarrhoe oder Gedeihstörungen), extraintestinale Symptome (z.B. unklarer Gewichtsverlust oder chronische Erschöpfung), klinische Konstellationen (v.a. Reizdarmsyndrom), betroffene Verwandte (besonders 1. Grades), assoziierte Autoimmunerkrankungen (z.B. Diabetes mellitus Typ 1) oder genetische Syndrome (z.B. Down-Syndrom, Turner-Syndrom oder IgA-Mangel) vorliegen.

Für eine zuverlässige Zöliakie-Diagnostik gilt als Voraussetzung eine regelmäßige und ausreichende Zufuhr von Gluten. In der Serologie zeigen Autoantikörper gegen Gewebstransglutaminase 2 (tTG-IgA synonym: TG-2 oder TGA) und Endomysium (EMA) der Klasse IgA die höchste Spezifität. Des Weiteren soll bei Erwachsenen zur Primärdiagnostik der Zöliakie eine Ösophagogastroduodenoskopie mit Histologiegewinnung erfolgen, sofern keine Kontraindikationen vorliegen. Dazu sollen mindestens sechs Biopsien aus verschiedenen Abschnitten des Duodenums entnommen werden. Bei Kindern und Jugendlichen < 18 Jahren ist die Diagnostik nach vorheriger Aufklärung auch ohne Biopsie möglich, wenn die tTG-IgA Konzentration gleich oder über dem 10-fachen des Grenzwertes liegt. Entscheiden sich die Eltern/Betroffene für die Diagnosestellung ohne Biopsien, soll zur Diagnosesicherung in einer zweiten Blutprobe EMA-IgA bestimmt und positiv sein.

Für das serologische Monitoring soll bei Zöliakiebetroffenen ohne IgA-Mangel ausschließlich tTG-IgA zur Verlaufskontrolle bestimmt werden und bei Betroffenen mit IgA-Mangel ein IgG-basierter Test verwendet werden. Die erste serologische Kontrolle sollte sechs Monate nach Beginn der Diät erfolgen und dann alle sechs Monate, bis das Ergebnis unter dem Grenzwert liegt. Einmal jährlich, bei sehr stabilem Verlauf im Erwachsenenalter auch alle 2 Jahre, sollte eine serologisch Kontrolle erfolgen.

Die Diagnostik für eine refraktäre Zöliakie (RCD) wird in folgende Schritte unterteilt: zuerst erfolgt eine Überprüfung der Ernährung mit einer Ernährungsfachkraft sowie evtl. eine Untersuchung auf Gliadinpeptide (GIP) im Stuhl oder Urin. Anschließend werden verschiedene Differenzialdiagnosen wie u.a. chronisch entzündliche Darmerkrankungen, Mikroskopische Kolitis, Tropische Sprue und Autoimmun-Enteropathie ausgeschlossen. Wenn trotz einer langgehenden Einnahme einer glutenfreien Diät und Ausschluss der Differenzialdiagnosen ein Malabsorptionssyndrom vorliegt, erfolgt die Therapie der RCD.

Zu der klinischen Konstellation zählt die Malabsorption, eine persistente oder neue Marsh III-Enteropathie, Initial unter glutenhaltiger Diät positive t-Transglutaminase-IgA, im Verlauf unter glutenfreier Diät normale tTG-IgA und üblicherweise > 12 Monate Durchführung einer glutenfreien Diät.

Die RCD wird in Typ I und II unterteilt. Bei Typ I fehlt die T-Zell-Klonalität sowie anormalen intraepitheliale T-Zellen, die bei Typ II vorhanden sind. Die Therapie erfolgt bei Typ I durch Immunsuppression und bei Typ II durch Lymphombehandlung

Die derzeit einzig wirksame und evidenzbasierte Therapie der Zöliakie ist die glutenfreie Diät (GFD). Eine gastroenterologisch qualifizierte Ernährungsfachkraft gilt hierfür als wichtigster Baustein in der Beratung und Begleitung der Patient*innen. Sie bildet das Bindeglied zwischen Ärzt*innen und Zöliakiebetroffenen für eine individuelle und Patient*innen-orientierte Begleitung. Zöliakiebetroffene können mithilfe der Ernährungstherapie glutenhaltige und glutenfreie Lebensmittel differenzieren, sie kennen verschiedene Zubereitungs-/Backmöglichkeiten und wissen über Besonderheiten Bescheid. Besonderes Augenmerk und entsprechende Aufklärung werden auf die Kontaminationsrisiken gelegt. Die Beratung und Begleitung durch eine qualifizierte Ernährungsfachkraft verhindert bzw. behebt potenzielle Mangelzustände, die vor Diagnosestellung entstanden sein könnten oder durch zu wenig Wissen über die GFD nach der Ernährungsumstellung entstehen können. Als Erfolgsfaktor wird propagiert, dass die Patient*innen in der Umsetzung der GFD einen Benefit wahrnehmen, und sich damit langfristig gesund und beschwerdefrei erleben.

Professionelle Ernährungsberatung gibt Raum für aufkommende/erlebte Emotionen. Zöliakiebetroffene, die in einer qualifizierten Ernährungstherapie in der Umstellung zur GFD begleitet werden, entwickeln und reflektieren positive Emotionen, und sie werden darin bestärkt, (negative) Emotionen zuzulassen, sie zu akzeptieren und diese in positive Ressourcen umzuwandeln. All diese Elemente steigern die Adhärenz der GFD.

Erfolgreiche und adhärente Umsetzung der GFD gelingt den Betroffenen mit der Planung und Entwicklung praktischer und realisierbarer Strategien für ihren Alltag. Hierzu gehört, die Bedürfnisse der Zöliakiebetroffenen zu erkennen und in der modernen Ernährungstherapie mit ihnen gemeinsam Antworten auf auftretende Fragen zu finden.

Professionell in der Ernährungstherapie ist die Diskussion um Ausnahmen und so genannte Gluten-Unfälle. Grundlegend sind hier Kenntnisse über die Allergen- bzw. Spurenkennzeichnung. Und darüber, welche Küchen- und Haushaltsgeräte ein Kontaminationsrisiko darstellen (könnten).

Neben der elementaren GFD ist heutzutage das Wichtigste in der modernen und professionellen Ernährungsberatung und -therapie die Steigerung der Adhärenz/Compliance zur GFD. Dies kann von gastroenterologisch qualifizierten Ernährungsfachkräften durch einfühlsame, methodisch optimal gestaltete Gesprächsführung, aber auch und besonders fachlich fundierte Therapie erreicht werden.