Atrofia vellositaria persistente en la enfermedad celíaca

La AVP se define generalmente como Marsh ≥ 3a o atrofia vellositaria parcial que persiste 2-3 años o más tras la transición a una DSG, aunque la definición exacta varía ligeramente entre la investigación y en la práctica clínica. La AVP puede deberse a una mala adherencia a la DSG, a una respuesta lenta tras la eliminación del gluten, a una hipersensibilidad al gluten o, en casos raros, a complicaciones premalignas o malignas de la EC [1].

Preocupación por la atrofia vellositaria persistente

La bibliografía disponible sobre la relación entre la AVP y los resultados a largo plazo en la EC es variada y al mismo tiempo escasa [2]. Además, el perfil clínico de los pacientes con AVP no suele estar bien definido. Tampoco hay mucha información sobre el fenotipo clínico de los pacientes que desarrollan AVP como para que los clínicos puedan utilizarlo como guía en la identificación de aquellos con mayor riesgo, que se beneficiarían de una monitorización y seguimiento más continuo [3].

La histología duodenal, aunque se trate de una prueba invasiva, sigue siendo el patrón de referencia para evaluar la respuesta a una DSG en la EC [4]. El problema es que, tras el diagnóstico inicial de EC no siempre se realiza una biopsia duodenal de seguimiento para evaluar la cicatrización de la mucosa, y además existen pocos métodos que sean menos invasivos e igual de fiables para monitorizar la rehabilitación intestinal. Por ello, cuando la respuesta clínica a la DSG es baja, se recomienda una reevaluación histológica para evaluar la AVP, teniendo en cuenta que muchos pacientes pueden permanecer asintomáticos, y en realidad presentar AVP [5].

Nuevos hallazgos sobre los riesgos de la atrofia vellositaria persistente

Una investigación reciente ha evaluado la posible asociación entre la AVP y el riesgo de desarrollar otras comorbilidades y mortalidad. También se investigaron los predictores clínicos de la AVP con el fin de desarrollar y validar una herramienta para identificar a los pacientes celíacos con alto riesgo de AVP. Los resultados proporcionaron una imagen más clara de la prevalencia estimada de la AVP, indicando que puede llegar a alcanzar hasta al 23% de los pacientes [2]. El factor predictivo más importante de la AVP fue la escasa adherencia a una DSG, aunque también juega un papel importante la respuesta lenta a la DSG.

Entre los factores de riesgo asociados a una mayor probabilidad de sufrir AVP se encontraban los síntomas clásicos de la EC y el diagnóstico después de los 45 años. Estas características se utilizaron como predictores para desarrollar y validar una escala de 5 puntos con el fin de identificar a los pacientes con riesgo de padecer AVP en función de la edad en el momento del diagnóstico (≥ 45 años), al presentar un patrón clásico de la EC, con falta de respuesta clínica a la DSG y/o con escasa adherencia [2].

Los hallazgos también muestran que la AVP se asocia a un mayor riesgo de complicaciones de salud y mortalidad. Es probable este riesgo esté relacionado con la inflamación crónica, que a su vez puede provocar daños tisulares a largo plazo. De hecho, el 21% de los pacientes con AVP de este estudio fueron diagnosticados con complicaciones relacionadas con la EC, incluyendo diabetes tipo 1 y tipo 2, linfoma de células T asociado a enteropatía y cáncer de esófago [2].

Por otro lado, el 34,1% de la población estudiada presentaba síntomas continuos en el seguimiento 32 meses después del diagnóstico. Por ello, los investigadores sugieren que la biopsia de seguimiento a los 32 meses puede proporcionar una imagen más clara de la recuperación de la mucosa, sugiriendo que el plazo estándar de 1 a 2 años utilizado habitualmente en estudios anteriores puede no proporcionar tiempo suficiente para la recuperación completa de la mucosa, pudiendo dar lugar a una imagen incompleta de la prevalencia de la AVP [2].

Implicaciones clínicas

Si bien investigaciones anteriores habían mostrado una asociación entre la AVP y un mayor riesgo de trastornos linfoproliferativos y una salud ósea comprometida, esta investigación proporciona una visión más rica de otras complicaciones de salud que pueden estar asociadas con la AVP. Aunque los investigadores señalan que las variaciones en la gravedad de la enfermedad y las diferencias en las poblaciones que se sometieron a una biopsia de seguimiento pueden haber influido en el riesgo observado en estudios anteriores, la prevalencia y el riesgo de AVP son mucho más claras.

La asociación entre las complicaciones de salud y la mortalidad asociadas a la AVP también apunta hacia la importancia de realizar un seguimiento personalizado donde se evalúe la cicatrización de la mucosa. La herramienta de puntuación validada en el estudio, puede permitir la identificación precoz de los pacientes celíacos con mayor riesgo de AVP, siendo los que más pueden beneficiarse de intervenciones específicas para reducir el riesgo de consecuencias a largo plazo. La puntuación obtenida puede orientar las necesidades de seguimiento y control personalizados. También puede considerarse la repetición de la biopsia duodenal en pacientes con una puntuación de riesgo más alta, en lugar de basarse únicamente en los síntomas.

Por último, la presencia de una mala adherencia a la DSG y su fuerte asociación con la AVP también subraya la importancia del apoyo dietético para garantizar una implementación y adherencia adecuadas, como medio para evitar la AVP. En general, estos hallazgos subrayan que la priorización de la curación profunda de la mucosa es importante y tiene un impacto significativo en la progresión de la enfermedad y en los resultados a largo plazo, y proporciona una guía práctica para que los médicos reduzcan el riesgo de complicaciones asociadas a la AVP.