La enfermedad celíaca refractaria consiste en la persistencia de atrofia de las vellosidades intestinales y malabsorción a pesar de mantener durante al menos 12 meses una dieta sin gluten de forma estricta, y puede ser origen de graves complicaciones ulteriores.
La descripción etiopatogénica de la enfermedad celíaca (EC) es especialmente reciente. Aunque con algunas consideraciones dignas de mención que se remontan hasta siglo II antes de Cristo de manos del médico romano Areteo de Capadocia, no fue hasta la década de los años 50 del pasado siglo XX cuando gracias los trabajos del profesor Dicke, de la universidad de Utrecht, y la profesora Anderson, de la universidad de Birmingham, se propusieron las directrices básicas del tratamiento de esta enfermedad: la dieta exenta de gluten. Es decir, fue hace cerca de 70 años cuando se estableció una relación indubitable al respecto del papel del gluten (y otras proteínas afines) sobre personas genéticamente predispuestas con una afectación sistémica de base inmunológica.
Tanto es así que, en la actualidad, la totalidad de guías clínicas proponen el seguimiento de forma estricta de una dieta sin gluten (DSG) como el único tratamiento eficaz para la EC. De hecho, una adecuada implementación de la DSG facilita la reparación total de la mucosa intestinal, en la mayor parte de los casos dentro de un periodo que oscila entre los 6 meses y los 5 años. Siendo que la media de tiempo para que esta reparación se contraste como efectiva se sitúa en torno a los 1,3 a 1,7 años.
Pacientes en los que la DSG no funciona
Aunque tal y como está universalmente asumido el único tratamiento válido para la EC sigue siendo la DSG, tanto para los pacientes recién diagnosticados como para aquellos de largo recorrido, existen algunos casos en los que no se experimenta una mejoría clínica ni histológica tras haber superado 1 año con la DSG. Estos casos se conocen como enfermedad celiaca refractaria (ECR), y el aspecto más desalentador de esta circunstancia es que a día de hoy se desconocen sus causas.
El diagnóstico de la ECR se realiza por exclusión. Se aplica a aquellos pacientes que tras haber sido diagnosticados de EC y habérseles indicado una DSG no muestran una mejoría clínica después de un año y, en los que además se han descartado una serie de diagnósticos diferenciales. Dichos diagnósticos que habría que excluir con antelación serían, tal y como se cita en el documento “Protocolo para el diagnóstico precoz de la EC”, los de inmunodeficiencia variable común, enteropatía autoinmune, enfermedad de Whipple, enfermedad de Crohn duodenal o enteropatía asociada al uso de olmesartán.
En cualquier caso, el primer dilema que se plantea ante este tipo de pacientes consiste en certificar o asegurar el grado de seguimiento real de la DSG. Para ello es necesario descartar la posibilidad de que los pacientes estén incluyendo gluten en su dieta por la causa que sea, ya sea por falta de adherencia o por ingestiones no intencionadas. Y es que se puede estar ante diversos casos de “psudorefractariedad” cuando el paciente no cumple de forma estricta (voluntaria o involuntariamente) con la DSG. De hecho, tanto la falta de adherencia como los despistes son algunas de las principales preocupaciones de muchos pacientes con EC y del personal sanitario que los atiende.
Es posible que por esta misma razón la incidencia de la ECR sea también motivo de debate. Según el “Protocolo para el diagnóstico precoz de la EC” recientemente mencionado, su frecuencia es menor del 10% en la mayoría de las series publicadas; y añade que esta cifra pudiera estar sobreestimada, teniendo en cuenta la dificultad de asegurar una completa retirada del gluten de la dieta. Además, hace notar que la mayoría de los pacientes de ECR son mujeres diagnosticadas en la edad adulta, siendo una complicación extremadamente infrecuente en niños. Por su parte, este reciente trabajo monográfico sobre la EC y la ECR coincide con otras publicaciones recientes al mencionar que se desconoce bastante de los datos de la incidencia de la ECR, apuntando que distintas fuentes manejan cifras que rondan entre el 0,7 a 1,5% de entre todos los casos de EC.
Clasificación y perspectivas de la enfermedad celíaca refractaria
La ECR abarca dos entidades clínicas claramente diferencias. Por un lado, la ECR de tipo 1, de mejor pronóstico clínico, y por el otro la ECR de tipo 2 con un pronóstico más grave debido a la desnutrición implícita y al alto riesgo de padecer linfoma intestinal de linfocitos T. El diagnóstico diferencial clásico, mediante citometría de flujo y PCR, no es todo lo perfecto que sería deseable, y tiene en cuenta el fenotipo de los linfocitos T intraepiteliales intestinales, que resultan normales en el caso del tipo 1, y aberrantes en el de tipo 2. Y es que los pacientes de esta última tipología requieren un seguimiento más estrecho de su situación, al tiempo de poder necesitar en ciertos casos del uso de medicación específica.
No obstante, los procedimientos de diagnóstico actuales no permiten una diferenciación confiable entre estos dos subtipos en varios pacientes; por esta razón algunos grupos de investigación trabajan en nuevas formas de diagnóstico diferencial entre los distintos tipos de ECR.
Por último, los últimos avances en la comprensión de la patogénesis de la ECR abren la posibilidad hacia una terapia dirigida.
Bibliografía
- https://www.aeped.es/sites/default/files/historia_de_la_enfermedad_celiaca_en_espana.pdf
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4012428/
- https://www.mscbs.gob.es/profesionales/prestacionesSanitarias/publicaciones/Celiaquia/enfermedadCeliaca.pdf
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6600866/
- https://www.drschaer.com/uk/institute/a/what-refractory-celiac-disease
