La esofagitis eosinofílica (EE) es una enfermedad inflamatoria crónica del esófago que se caracteriza por síntomas de disfunción esofágica y por una infiltración predominantemente eosinofílica de la mucosa esofágica, que no puede explicarse por otras causas (tabla 1) (1,2). Esta causada por una respuesta inmune, no mediada por IgE, desencadenada predominantemente por antígenos alimentarios y afecta principalmente a niños y adultos jóvenes.
Descrita por primera vez en el año 1993, su incidencia ha aumentado exponencialmente en las últimas décadas. Datos recientes en España establecen una incidencia y prevalencia en población pediátrica de 10,6 y 111 por cada 100.000 habitantes, respectivamente (3). Actualmente constituye la primera causa de disfagia e impactación alimentaria y la segunda causa de esofagitis crónica.
Se consideran factores de riesgo de desarrollar la enfermedad el género masculino, la atopia y antecedentes familiares de EE. Los estudios de gemelos y familias han demostrado que los factores genéticos son importantes, sin embargo, los factores ambientales parecen jugar un papel más relevante. Diferentes estudios sugieren que factores tempranos en la vida, como la fiebre materna, el parto prematuro, el parto por cesárea y el uso de antibióticos o supresores de ácido en la infancia, pueden predisponer al desarrollo de EE.
Los pacientes con EE suelen presentar de forma más frecuente enfermedades atópicas como asma, rinitis, conjuntivitis, dermatitis atópica o alergias alimentarias mediadas por IgE. Es importante hacer especial atención en este grupo de pacientes y buscar la posible existencia de síntomas de EE.
Se ha sugerido que la prevalencia de EE es mayor en pacientes con otras enfermedades como la enfermedad celíaca, enfermedades del tejido conectivo, enfermedad inflamatoria intestinal y diabetes mellitus tipo 1, sin embargo, la evidencia es contradictoria.
Tabla 1. Enfermedades asociadas a eosinofilia esofágica:
| Enfermedad eosinofílica gastrointestinal | |
| Enfermedad por reflujo gastroesofágico | |
| Acalasia y otros trastornos de motilidad esofágica | |
| Síndrome hipereosinofílico | |
| Enfermedad de Crohn con afectación esofágica | |
| Infecciones (hongos, virus, parásitos) | |
| Trastornos del tejido conectivo | |
| Trastornos autoinmunes y vasculitis | |
| Patologías dermatológicas con afectación esofágica (pénfigo) | |
| Reacciones de hipersensibilidad a medicamentos | |
| Esofagitis inducida por fármacos (antibióticos. . .) | |
| Enfermedad de injerto contra huésped |
Diagnóstico
Se entiende como una entidad clínico-patológica, exigiendo para el diagnóstico la presencia síntomas sugestivos y un infiltrado eosinofílico en esófago, con ≥ 15 eosinófilos por campo de gran aumento (eos/CGA), habiendo excluido otras causas de eosinofilia esofágica (1,2,4).
Los síntomas de la EE varían según la edad y pueden dividirse en 3 grupos: síntomas inespecíficos, síntomas de disfunción esofágica y estrategias adaptativas.
Los síntomas inespecíficos son más frecuentes en niños pequeños y lactantes, aunque también pueden observarse en edades mayores. Incluyen trastornos de la alimentación, dolor abdominal, fallo de medro, vómitos, reflujo gastroesofágico, carraspera, sensación de moco en el cuello, tos con la comida y dolor torácico.
Los síntomas de disfunción esofágica son más frecuentes en adolescentes y adultos e incluyen el atragantamiento con las comidas, la disfagia y la impactación alimentaria
Las estrategias adaptativas son cambios que realiza el paciente en torno a la alimentación para compensar la disfunción del esófago. A menudo pasan desapercibidos ya que el paciente los minimiza o los considera “normales”. Es importante una anamnesis dirigida para poder detectarlos. Incluyen beber líquidos con las comidas, modificar los alimentos (trocearlos, hacer puré), prolongar los tiempos de las comidas, evitar los alimentos de textura dura, masticar en exceso y rechazar cápsulas y/o pastillas.
La gastroscopia con biopsias del esófago es la única herramienta diagnóstica para confirmar o excluir la enfermedad y debe realizarse siempre ante sospecha clínica de EE. Si bien existen una serie de hallazgos endoscópicos característicos de EE hasta un 10-30 % de los casos pueden tener una mucosa de apariencia normal. Es imprescindible obtener biopsias esofágicas en todos los pacientes independientemente de los hallazgos.
El gold standard para el diagnóstico será la presencia un infiltrado eosinofílico en esófago, con ≥ 15 eosinófilos por campo de gran aumento (eos/CGA). La infiltración eosinofílica puede distribuirse de forma irregular, por lo que deben obtenerse al menos 3 biopsias de esófago distal y 3 de esófago medio-proximal para un mayor rendimiento diagnóstico. Al diagnóstico, se debe excluir la coexistencia de gastritis y/o duodenitis eosinofílica mediante biopsias.
Al ser una enfermedad alérgica no IgE mediada, las pruebas cutáneas y de sangre para la alergia alimentaria poseen un escaso rendimiento en la identificación de los alimentos desencadenantes de EE motivo por el que no se recomiendan. Su realización puede conllevar interpretaciones erróneas en pacientes con sensibilizaciones subclínicas teniendo un valor predictivo positivo promedio inferior al 50%. Por otro lado, puede haber pacientes con pruebas negativas que responden a dietas de eliminación.
La eosinofilia en sangre periférica no siempre está presente y no se correlaciona con la gravedad y la respuesta al tratamiento.
Tratamiento
La EE es una enfermedad crónica en la que, sin tratamiento, la inflamación inicial puede progresar a remodelación esofágica con desarrollo de fibrosis y estenosis. Es probable que existan diferentes fenotipos de la enfermedad con distinta evolución, sin embargo, no se dispone todavía de criterios clínicos, endoscópicos ni histológicos para diferenciarlos.
Los objetivos del tratamiento incluyen la resolución de los síntomas y la remisión de la actividad histológica para prevenir las complicaciones fibroestenóticas. Existen tres opciones de tratamiento inicial: a) Fármacos con efecto anti-inflamatorio sobre la EE: inhibidores de bomba de protones (IBP) y corticoides deglutidos (budesonida); b) Dieta de exclusión empírica de los alimentos más frecuentemente implicados.
A pesar de ser una enfermedad heterogénea desde el punto de vista clínico, endoscópico y evolutivo, el algoritmo terapéutico es el mismo para todos los pacientes (Figura 1) (4). Las últimas guías de consenso indican que cualquiera de las 3 opciones puede ser considerada como tratamiento de primera línea. La elección del tratamiento debe ser tomada de forma individual analizando las ventajas y desventajas de cada opción.
No existe la "mejor" terapia de primera línea en términos generales, sino que debe responderse de forma individual. Se acepta además la posibilidad de cambiar de estrategia terapéutica con el tiempo según la preferencia del paciente.
En la elección del tratamiento se deben tener en cuenta factores como la eficacia y seguridad de cada opción, el estilo de vida del paciente, el impacto en su calidad de vida, la facilidad de adherencia al tratamiento, la gravedad de los síntomas, la disponibilidad de asesoramiento nutricional y la exposición total a esteroides en casos de comorbilidad.
Figura 1. Algoritmo terapéutico propuesto para la esofagitis eosinofílica
Tratamiento dietético
La EE se desencadena predominantemente por antígenos alimentarios, por lo que la terapia dietética es el único tratamiento dirigido específicamente a la causa de la enfermedad. La ventaja del tratamiento dietético radica en la posibilidad de mantener la remisión a largo plazo evitando los posibles efectos adversos de los fármacos (6,7). Como se ha comentado, la elección debe ser individualizada precisando que el paciente y su entorno estén motivados y preparados para realizarla. En general suele desaconsejarse en pacientes que ya siguen dietas restrictivas por alergia alimentaria por la dificultad que conlleva excluir más alimentos.
Existen a priori tres posibles opciones para el tratamiento dietético de la EE: dieta elemental, eliminación de alimentos basada en pruebas de alergia alimentaria y dieta de eliminación empírica.
La dieta elemental consiste en una alimentación oral basada exclusivamente en una fórmula completa con aminoácidos libres. Es el enfoque más eficaz con un 90 % de remisión tanto en niños como en adultos, pero es inviable en la práctica clínica. Su reducida palatabilidad, la escasa adhesión al tratamiento, los efectos psicológicos y sociales y su alto coste limitan su uso. Se recomienda en casos muy seleccionados, como terapia puente y durante un tiempo limitado, en pacientes con gran afectación nutricional o síntomas muy graves que imposibilitan la alimentación normal.
La dieta dirigida por pruebas de alergia alimentaria (PRICK, CAP/RAST o test del parche) no se recomienda al tener muy baja rentabilidad diagnóstica.
Las dietas de eliminación empíricas se han convertido en el estándar en la práctica clínica cuando se elige la terapia dietética.
Dietas de eliminación empírica
Consiste en la eliminación de aquellos grupos de alimentos que se sabe que son los más comunes para desencadenar la EE, seguida de la reintroducción gradual de cada alimento eliminado con endoscopias seriadas para identificar los desencadenantes específicos. El único test fiable para saber si un alimento es causante de EE consiste en confirmar la remisión clínico-histológica tras su retirada y posteriormente la recaída clínico-histológica tras su reitroducción.
Los seis alimentos más comunes que desencadenan la EE son, por orden: proteína de leche de vaca, trigo/gluten, huevo, soja/legumbres, frutos secos y pescado/marisco.
¿Por qué empezar con leche y trigo?
La base para el desarrollo de las dietas de eliminación empíricas se basó en el concepto de que la evitación de los alimentos más comúnmente implicados en alergia alimentaria también resolvería la EE. Los estudios iniciales se basaron en la eliminación de los seis principales grupos de alimentos (6-FED) asociados a hipersensibilidad inmediata. Estos estudios fueron clave para identificar los alimentos más comunes en causar EE. La observación que la mayoría de pacientes tenían tan solo 1 o 2 alimentos causantes, la elevada restricción dietética y las numerosas endoscopias necesarias ha condicionado la evolución a dietas menos restrictivas.
Diferentes estudios han demostrado que dietas menos restrictivas, eliminando los desencadenantes alimentarios más comunes y reduciendo el número de procedimientos endoscópicos, pueden proporcionar tasas de eficacia cercanas a las observadas con una 6-FED.
Un estudio en 130 pacientes (25 niños) examinó la eficacia de una dieta escalonada (2-4-6) que comenzó con una dieta de eliminación de dos alimentos (leche de vaca, trigo) y se extendió a una de cuatro (leche de vaca, trigo, huevos, legumbres) o seis alimentos en los no respondedores según fuera necesario. Un 43% de los pacientes lograron la remisión histológica después de la dieta de eliminación de dos alimentos siendo los alimentos desencadenantes la leche (52%), los cereales que contienen gluten (16%) y ambos (28%) (5).
Tras la observación que la leche y el trigo/gluten son los desencadenantes alimentarios más comunes de EE actualmente se propone comenzar con una dieta de eliminación de un solo alimento (leche de vaca) o dos alimentos (leche de vaca y trigo/gluten). Con ello se consigue mejorar la adherencia, reducir el número de procedimientos endoscópicos y la duración del proceso de diagnóstico.
En casos seleccionados se puede probar una dieta de 4 alimentos (leche de vaca, trigo/gluten, huevo, soja/legumbres). Actualmente no se recomienda la dieta de eliminación de 6 alimentos.
Recomendaciones para mejorar la eficacia de la dieta de eliminación
Es fundamental que el paciente y su entorno estén motivados y preparados para realizarla teniendo en cuenta que la restricción alimentaria y la adherencia al tratamiento deben ser estrictas.
Se debe educar al paciente para evitar la contaminación cruzada enseñando a leer las etiquetas de los alimentos en busca de alérgenos alimentarios ocultos. Los alimentos eliminados aportan una serie de macro y micronutrientes que deben sustituirse a través de otras fuentes alimentarias. En este sentido se recomienda la supervisión por un dietista experimentado.
Debido a la reactividad cruzada entre la leche de vaca y otras leches de mamíferos, así como la del trigo y otros granos que contienen gluten, es recomendable eliminar todos los alimentos con potencial reactividad cruzada. En relación a la leche de vaca debe seguirse una dieta sin leche de vaca, derivados y productos que contengan PLV, excluyendo también leche de cabra, búfala y oveja. En relación al trigo lo más práctico es seguir las mismas recomendaciones dietéticas que un paciente celíaco.
Existen tablas orientativas de sustituciones por grupos de alimentos, así como recursos y aplicaciones para la consulta de ingredientes y productos aptos para las dietas de exclusión (2).
Eficacia y seguridad a largo plazo de la terapia dietética
Una vez que se han identificado los desencadenantes alimentarios responsables de la EE, se recomienda evitarlos a largo plazo para mantener la remisión de la enfermedad y evitar posibles complicaciones.
Una vez confirmada la remisión histológica mediante endoscopia es importante realizar revisiones periódicas para monitorizar el cumplimiento de la dieta. En estos pacientes no existe ninguna recomendación específica sobre la necesidad de realizar o no controles endoscópicos y en qué frecuencia. El escenario dónde si sería recomendable realizar control endoscópico sería en aquellos pacientes con dudas sobre el correcto cumplimiento y/o aparición de síntomas sugestivos de recidiva.
Se han publicado algunos casos de reacciones alérgicas moderadas-graves mediadas por IgE tras la exposición a alimentos previamente eliminados. Este hecho podría deberse a una pérdida de tolerancia a los alimentos después de las dietas de eliminación y la posterior reacción alérgica mediada por IgE. Aunque estas reacciones son infrecuentes, se debe considerar la valoración por el alergólogo, en especial en pacientes con alto riesgo atópico y tras una eliminación prolongada.
Bibliografia
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