Manejo nutricional de la enfermedad celíaca y la diabetes

El solapamiento de la prevalencia y el riesgo genético

La EC es la EA más frecuente en pacientes con DMT1, seguida de la tiroiditis autoinmune [2]. Mientras que la DMT1 tiene una frecuencia mundial aproximada del 0,5%, su prevalencia se eleva al 15% en la EC seropositiva y al 7% en la EC diagnosticada por biopsia en pacientes con DMT1" (Flores). Ambas enfermedades suelen presentarse durante la infancia, y la DMT1 generalmente debuta antes que la EC [3].

La DMT1 se caracteriza por la destrucción de las células beta pancreáticas en los islotes de Langerhans mediante autoanticuerpos, lo que conduce a una deficiencia de insulina y a una hiperglucemia crónica si no se trata adecuadamente [4]. La EC, por su parte, implica un ataque autoinmune a la mucosa del intestino delgado que puede conducir a la atrofia de las vellosidades [4]. El 40% de la población presenta las variantes genéticas de los genes HLA -DQ2 y -DQ8 que aumentan el riesgo de DMT1 y EC, que poseen el 95% de los pacientes con DMT1 y el 99% de los pacientes con EC [2]. No se conoce ninguna relación genética entre la diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) y la EC, aunque los factores inmunitarios pueden desempeñar un papel en la fisiopatología de la resistencia a la insulina y la DMT2 [5].

No obstante, a pesar del mayor riesgo de EC y DMT1 entre las personas con estos genes HLA, la mayoría de la población con genes de alto riesgo nunca desarrollará DMT1 o EC. Hay que tener en cuenta que los factores ambientales y externos desempeñan un papel fundamental en la aparición de la enfermedad y en el aumento de la incidencia de ambas afecciones [6]. Algunas investigaciones sugieren que el momento en que se introducen los alimentos por primera vez y las infecciones víricas tempranas pueden influir en el riesgo de aparición de la EC [7].

El cribado de la EC en niños diagnosticados de DMT1 se recomienda tras el diagnóstico de DMT1 y la evaluación de los niveles de tTG IgA debe realizarse periódicamente, con el fin de garantizar que se mantienen dentro de los valores normales [2]. La EC puede ser asintomática en la DMT1, especialmente durante los primeros 5 años tras el diagnóstico, por lo que es importante realizar un cribado continuado [8].

Importancia de la terapia en la DMT1 y la EC

No es infrecuente que los niños con DMT1 no presenten síntomas de EC. Entre los que sí presentan signos de EC, puede haber retraso del crecimiento, diarrea, estreñimiento, desgaste muscular, falta de apetito, distensión abdominal, letargo, angustia emocional y cambios de humor [9]. Trabajar con profesionales sanitarios experimentados puede ayudar a diferenciar los síntomas relacionados con la EC de los de la DMT1, ya que los cambios de peso, la fatiga, la neuropatía y los problemas gastrointestinales pueden estar relacionados con ambas enfermedades.

Tras el diagnóstico de EC, es esencial seguir una dieta sin gluten para favorecer la recuperación intestinal y evitar complicaciones de salud, incluida la posible aparición de otros trastornos autoinmunitarios, a largo plazo. Para el tratamiento de la DMT1, la terapia con insulina exógena, que simula la función fisiológica de la insulina, sigue siendo la piedra angular para promover un control glucémico óptimo [2].

Los riesgos de un control deficiente de la EC y la DMT1 están relacionados con factores tanto fisiológicos como psicológicos. Un control glucémico subóptimo puede poner a los pacientes en riesgo de sufrir complicaciones vasculares, como nefropatía y retinopatía. La anemia, la baja estatura, la baja densidad ósea y el retraso de la pubertad también pueden ser consecuencia de un tratamiento nutricional deficiente y de un cumplimiento inadecuado de la dieta. Los pacientes también corren el riesgo de padecer depresión y ansiedad, alteraciones de la conducta alimentaria y una calidad de vida deficiente [2]. La escasa adherencia a una dieta sin gluten (DSG) entre los pacientes con DMT1 y EC es frecuente. Un estudio halló que sólo el 60% de los pacientes con DMT1 y EC cumplían una DSG estricta, mientras que los pacientes sólo con EC cumplían una DSG en un 78% [8]. Dadas las complejidades del tratamiento dietético simultáneo, es fundamental contar con un equipo de atención multidisciplinar que incluya un gastroenterólogo, un endocrino, un dietista-nutricionista especializado y un psicólogo.

Estrategias para la planificación de comidas

Los alimentos sin gluten pueden influir en los niveles de glucosa en sangre de forma inesperada. Una dieta equilibrada basada en cereales integrales y carbohidratos complejos sin refinar ni procesar favorece la salud general y el control de la glucemia. El índice glucémico (IG) es una medida de la absorción de hidratos de carbono, donde los valores más altos provocan un aumento más rápido de los niveles de glucemia en sangre. Una dieta con bajo índice glucémico hace hincapié en los cereales integrales, los alimentos mínimamente procesados, las proteínas magras, los lácteos, los frutos secos y las semillas, las legumbres, las verduras sin almidón y las frutas con bajo índice glucémico. Las estrategias de planificación para una alimentación equilibrada son fundamentales, ya que una dieta sin gluten puede ser pobre en fibra y rica en alimentos procesados si no se aplica con cuidado.

El IG de los alimentos sin gluten puede complicar la gestión de la carga glucémica en pacientes con DMT1 y EC. En general, el IG de los alimentos sin gluten es más alto que el de sus equivalentes con gluten, debido a su composición rica en almidones y harinas sin gluten con bajo contenido en fibra. Es importante educar a los pacientes para que elijan panes y productos de panadería sin gluten que, con alto contenido de fibra, psyllium y masa madre entre sus ingredientes, ya que tendrán un IG más bajo [10]. Dar prioridad a los alimentos con IG bajo es importante para evitar complicaciones a largo plazo asociadas a la hiperglucemia y al estrés oxidativo que esta genera, como la aterosclerosis y las complicaciones microvasculares.

En general, los datos sobre el efecto de una DMG en el control glucémico, la dosis de insulina, la HbA1c y los episodios hipoglucémicos en pacientes con EC y DMT1 no son concluyentes, pero señalan la importancia de planificar comidas y tentempiés equilibrados para evitar fluctuaciones de la glucemia [8].