Una dieta sin gluten puede proporcionar alivio en una variedad de condiciones gastrointestinales. Sin embargo, para los pacientes con sobrecrecimiento bacteriano o con síndrome del intestino irritable, determinar si una dieta sin gluten es apropiada puede ser particularmente complicado.
Detección del sobrecrecimiento bacteriano (SIBO)
Los pacientes con SIBO presentan cantidades excesivas de bacterias patógenas en el intestino delgado. Se caracteriza por favorecer la hinchazón y distensión abdominal debido al gas producido por estas bacterias. También se pueden presentar otros síntomas como malestar abdominal, estreñimiento, diarrea, sensación de evacuación incompleta, urgencia para defecar, flatulencias, eructos, acidez estomacal e indigestión, siendo los síntomas específicos de cada paciente [1]. Hay que tener en cuenta, que existe una gran superposición entre los síntomas del SIBO y de los trastornos relacionados con el gluten.
Condiciones médicas comunes como la diabetes y enfermedades inflamatorias crónicas pueden aumentar el riesgo de sufrir SIBO. Las afecciones gastrointestinales como la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), el estreñimiento crónico, la enfermedad celíaca, la sensibilidad al gluten/trigo no celíaca, la alergia al trigo, el SII y el uso crónico de antiácidos y antibióticos, también pueden predisponer a un paciente a desarrollar SIBO. Numerosos estudios han encontrado una alta incidencia de SIBO en pacientes celíacos que siguen experimentando síntomas a pesar de llevar una dieta sin gluten [2].
El estándar de oro para diagnosticar y evaluar el SIBO es realizar un cultivo de aspirado de intestino delgado, pero este procedimiento es invasivo, costoso y presenta un alto riesgo de contaminación. Por ello, a menudo se aconseja realizar la prueba del aliento (test de hidrógeno aspirado). Los pacientes deben consumir una bebida a base de glucosa (más común) o lactulosa (considerada menos confiable) y se toman muestras de aliento cada 15 minutos durante 90 minutos. Un aumento de más de 20 ppm en hidrógeno (H2) o de más de 10 ppm en metano por encima del valor inicial se considera positivo para un diagnóstico de SIBO activo. El sulfuro de hidrógeno (H2S) y el metano compiten por el hidrógeno, por lo que una prueba de sulfuro de hidrógeno también puede ayudar a evaluar las bacterias productoras de sulfuro, asociadas con la producción de diarrea, urgencia fecal y dolor abdominal. No obstante, hay que tener en cuenta que esta prueba es menos común [1].
La conexión entre el SII y el SIBO
El SII es una condición heterogénea común con una patogénesis altamente compleja, donde los pacientes a menudo experimentan hinchazón, calambres, dolor abdominal, diarrea y/o estreñimiento. El SII tiene un curso creciente y menguante y no existen biomarcadores específicos para su diagnóstico, por lo que este se basa exclusivamente en la sintomatología y la historia clínica del paciente. Ser mujer, presentar factores psicológicos, como el estrés y la ansiedad, así como procesos inflamatorios o infecciosos se consideran como factores de riesgo para el desarrollo del SII. Por otro lado, la gastroenteritis bacteriana por intoxicación alimentaria, puede conducir al desarrollo de SII post-infeccioso (SII-PI), que su vez puede aumentar el riesgo de SIBO al interrumpir el eje intestino-cerebro y afectar a la motilidad intestinal.
Algunos expertos creen que el SIBO y el SII podrían ser trastornos del mismo espectro, y las diferentes investigaciones sugieren que muchos casos de SII pueden estar relacionados con SIBO. Se estima que hasta el 50% de las personas con SII también tienen SIBO, lo que significa que el tratamiento de SIBO puede ayudar a resolver los síntomas del SII en estos pacientes.
Tratamiento
Es muy importante que el tratamiento para el SIBO aborde la causa subyacente. Por ejemplo, los pacientes con SIBO debido a la enfermedad celíaca u otro trastorno relacionado con el gluten deben seguir ante todo una dieta sin gluten. Una vez que se aborde la causa subyacente del SIBO, los médicos pueden recetar antibióticos para erradicar el crecimiento excesivo de bacterias. Por otro lado, algunos indicios que apuntan a la eficacia de la suplementación con probióticos en pacientes sintomáticos. También existen intervenciones complementarias que se centran en la prevención de la acumulación de bacterias en el tracto intestinal. Aquí se incluye el uso de agentes de motilidad, enzimas digestivas, terapias alternativas (acupuntura, hipnoterapia, técnicas de relajación y estrés) y el uso de suplementos dietéticos.
Las intervenciones dietéticas para el SIBO se centran en la reducción de productos fermentables. Esto generalmente significa que se deben evitar azúcares como los polioles o la sucralosa. También puede ser útil reducir el consumo de alimentos procesados, fibra y prebióticos como la inulina.
Todavía se debate sobre la efectividad de las dos intervenciones dietéticas comúnmente utilizadas para el SIBO: la dieta baja en FODMAP y la dieta sin gluten. De hecho, un metanálisis reciente señaló que no había buena evidencia para respaldar un enfoque sin gluten, así como una "evidencia de muy baja calidad" para las dietas bajas en FODMAP [4]. No ocurre lo mismo en los pacientes con SII, donde una dieta baja en FODMAP ha demostrado ser útil a la hora de disminuir los síntomas, y así los recoge el documento de consenso elaborado por la SEPD (Sociedad Española de Patología Digestiva), sobre las dietas de exclusión en el SII.
Una dieta baja en FODMAP reduce la cantidad de carbohidratos disponibles para la fermentar por parte de las bacterias en el colon, por lo que la ingesta reducida de FODMAP se ha asociado con una menor producción de gases como el hidrógeno [5]. Además, los azúcares fermentables aumentan el suministro de agua al colon y pueden alterar los hábitos intestinales, por lo que una menor ingesta de FODMAP puede reducir el efecto osmótico de estos carbohidratos [6].
La investigación sugiere que algunos pacientes con SII también pueden encontrar alivio de los síntomas al eliminar el gluten. En una dieta sin gluten se evitan ciertos FODMAP, específicamente los fructanos que se encuentran en el trigo, la cebada y el centeno [7]. Por lo que se sabe hasta la fecha sobre la superposición entre el SIBO y el SII, el subconjunto de pacientes con SII que experimentan un beneficio pueden ser aquellos con SIBO subyacente, y la mejora de sus síntomas puede deberse la reducción de FODMAP. Como siempre, cuando se recomienda una dieta sin gluten para el SII o el SIBO, es vital haber excluido la enfermedad celíaca antes de eliminar el gluten de la dieta.
Un enfoque centrado en el paciente
Los enfoques dietéticos que pueden ser beneficiosos para el SII y el SIBO son diversos y específicos para cada paciente. Si bien una dieta sin gluten puede ayudar a muchos pacientes, su naturaleza restrictiva significa que solo los pacientes que realmente experimentan una mejoría clínica deberían seguir una dieta sin gluten a largo plazo.
Es importante reemplazar los alimentos que contienen gluten por sus homólogos sin gluten sin recurrir a alimentos ricos en FODMAP o altamente. En todo caso, las recomendaciones dietéticas a largo plazo para el SIBO o el SII incluyen un enfoque basado en alimentos integrales de origen vegetal, una ingesta limitada de alimentos procesados y azúcar, la reducción del estrés, práctica de ejercicio regular y seguir unos buenos hábitos de sueño.
Referencias
- Pimentel M, Saad RJ, Long MD, Rao SSC. ACG Clinical Guideline: Small Intestinal Bacterial Overgrowth. Am J Gastroenterol. 2020;115(2):165-178. doi:10.14309/ajg.0000000000000501
- Chang MS, Green PH. A review of rifaximin and bacterial overgrowth in poorly responsive celiac disease. Therap Adv Gastroenterol. 2012;5(1):31-36. doi:10.1177/1756283X11422264
- Ghoshal UC, Nehra A, Mathur A, Rai S. A meta-analysis on small intestinal bacterial overgrowth in patients with different subtypes of irritable bowel syndrome. J Gastroenterol Hepatol. 2020;35(6):922-931. doi:10.1111/jgh.14938
- Dionne J, Ford AC, Yuan Y, et al. A systematic review and meta-analysis evaluating the efficacy of a gluten-free diet and a low FODMAPs diet in treating symptoms of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2018;113:1290–300.
- McIntosh K, Reed DE, Schneider T, et al. FODMAPs alter symptoms and the metabolome of patients with IBS: A randomised controlled trial. Gut 2017;66:1241–51.
- Ong DK MS, Barrett JS, Shepherd SJ, Irving PM, Biesiekierski JR, Smith S, Gibson PR, Muir JG,. Manipulation of dietary short chain carbohydrates alters the pattern of gas production and genesis of symptoms in irritable bowel syndrome. Journal of gastroenterology and hepatology. 2010;25(8):1366-73
- Biesiekierski JR, Peters SL, Newnham ED. No effects of gluten in patients with self-reported non-celiac gluten sensitivity after dietary reduction of fermentable, poorly absorbed, short-chain carbohydrates. Gastroenterology 2013. 145(2):320-8.
