Una problemática frecuente en el paciente celíaco es que, para que algunas pruebas encaminadas a averiguar si hay celiaquía no den falsos negativos, como es el cribado serológico, deben estar consumiendo gluten, lo que hace que la atrofia vellositaria continúe y, por tanto, la malabsorción de nutrientes que se da a nivel intestinal. Precisamente, no es inusual que este cribado se solicite a raíz de ver anemias ferropénicas y déficits de vitaminas concretas, como el ácido fólico, cuyos niveles no remontan, o lo hacen ligeramente mientras dura la suplementación para luego volver a caer, con la sintomatología, especialmente de astenia que reportan los pacientes y la problemática de salud ya a nivel general que esto les supone o les puede llegar a suponer.
Esto debería ser especialmente tenido en cuenta cuando las pruebas se demoran en el tiempo. Ni qué decir cuando en lugar de hacer un cribado serológico básico para celiaquía desde Medicina Familiar en el que sólo hay que mirar, según indica el último protocolo del Ministerio de Sanidad:
- Antitransglutaminasa tisular 2 (IgA)
- Inmunoglobulina A
En lugar de ello, se omite la Ig A o, en el peor de los casos, al no aparecer fiebre, ni rectorragia, ni ninguna señal que evidencie que la vida corre peligro se consideran “nervios” o “colon irritable” (aunque no sería excluyente), sin más.
Aunque este cribado básico ya supone un avance a la hora de esclarecer el diagnóstico de celiaquía ante una sospecha, tiene sus limitaciones ya que no hay que olvidar que existen celíacos latentes en los que las pruebas serológicas salen negativas, pero existe enteropatía, aunque no presenten sintomatología. Lo mismo sucede en personas con celiaquía silente o subclínica, aunque en el caso de éstas la serología sale positiva al no mostrar sintomatología es raro que les miren estos parámetros y, si lo hacen suele ser a raíz de que un pariente próximo ha sido diagnosticado y se mira por consejo médico.
Un diagnóstico precoz depende directamente del conocimiento por parte del personal médico de las distintas formas clínicas de la EC, saber la existencia y aplicar el protocolo, etc. El periodo de tiempo medio en un diagnóstico oscila entre 6 y 10 años, durante los cuales pueden aparecer otras patologías secundarias de carácter grave e irreversible1.
Y es que en duodeno y yeyuno ocurre la digestión y absorción de nutrientes más importante de todo el tracto digestivo.
¿QUÉ NUTRIENTES SE ABSORBEN A NIVEL DUODENAL Y YEYUNAL?
Esta es la primera pregunta que el profesional sanitario debe hacerse si se pregunta por los déficits asociados a una celiaquía no diagnosticada y, por tanto, no tratada con dieta sin gluten.
En este sentido se presta especial atención a los siguientes nutrientes: hierro, ácido fólico/ vitamina B12, calcio y vitamina D, aminoácidos y carbohidratos. No son los únicos, pero sus déficits y/o molestias asociadas son representativos en pacientes celíacos aun sin diagnosticar tal y como se explica a continuación.
Otros déficits a tener en cuenta serían cobre y zinc.
Hierro
El hierro se absorbe a nivel duodenal por lo que no es infrecuente en celíacos sin diagnosticar la anemia ferropénica que no revierte o apenas lo hace tras la suplementación oral habitual que se suele realizar con sulfato ferroso.
Por tanto, la solución, muy por delante de ponerse a recomendar suplementos de hierro oral o alimentos ricos en hierro, es el diagnóstico del paciente para que comience una dieta sin gluten estricta.
Ácido fólico (Vit B9) y Vit B12
La celiaquía afecta más a la absorción del ácido fólico, cuya absorción ocurre en yeyuno, que de la vitamina B12, cuya absorción es ya en íleon terminal. De hecho, a menudo los niveles de ácido fólico podrían estar apantallados por los de vitamina B12, y viceversa, ya que son dos vitaminas que convergen en la ruta metabólica en el paso de homocisteína a metionina en la que para ello se requieren ambas vitaminas; además se considera que tienen roles interdependientes a la hora de sintetizar ácidos nucleicos.
Esto puede acarrear dos problemas de salud importantes:
- Anemia megaloblástica: por déficit de ácido fólico y/o de B12.
- Hiperhomocisteinemia con el riesgo a nivel cardiovascular que ello comporta.
Además de riesgos asociados en el embarazo:
- Déficit de ácido fólico: el ácido fólico interviene en el cierre del tubo neural y puede provocar espina bífida en el feto.
Calcio y Vit D
El calcio es otro de los micronutrientes de absorción duodenal y, de hecho, la densidad mineral ósea baja es un hallazgo común ya en jóvenes y adolescentes con enfermedad celiaca. Pese a que nuestro organismo tiene recursos para adaptarse a nuestro status de calcio como puede ser absorbiendo mayor cantidad a nivel intestinal, algo que también sucede con el hierro pero que, al ser precisamente un fallo a este nivel no sirve de mucho, y reabsorbiendo más calcio a nivel del túbulo renal, esto, sumado al déficit o insuficiencia de vitamina D y al sedentarismo habitual de la población, dispara el riesgo de desarrollar osteopenia u osteoporosis en el futuro.
La vitamina D se incluye en este apartado no por ser un riesgo nutricional específico en celiaquía, ya que la preferencia de obtención de esta vitamina es solar, sino porque la prevalencia de su déficit o insuficiencia es muy elevada en la población mundial, hasta un 88% según publicó el Bristih Journal of Nutrition en 2014.
Osteoporosis aparte, este meta-análisis considera que a menores niveles de vitamina D mayor mortalidad. Además de ser la vitamina más importante de todas a nivel del sistema inmune y que, en una enfermedad autoinmune como es la celiaquía y con el riesgo que esta conlleva de desarrollar otras, sería más que recomendable que contáramos con un buen status.
Aminoácidos y Carbohidratos
Aunque ya hablamos de macronutrientes y es más complicado que se cree un déficit de los mismos, en el caso de los aminoácidos cabe recordar que algunos de ellos son esenciales y estructuras como la masa muscular podrían verse resentidas, pudiendo aparecer incluso hipoalbuminemia.
En lo que respecta a carbohidratos la situación es algo más diversa pese a que también les afecta por la zona en la que se absorben. Algunos de ellos, monosacáridos como la glucosa, pueden absorberse directamente en la cantidad en la que el estado de las vellosidades lo permita. Pero disacáridos como la lactosa, que deben separarse en glucosa + galactosa para poder absorberse, lo tienen más complicado y puede aparecer intolerancia a la lactosa.
El problema para las personas con celiaquía es que esos carbohidratos simples sin digerir en intestino delgado al llegar al colon la microbiota los fermenta produciendo una elevada cantidad de gases, distensión y molestias abdominales. Una sintomatología muy típica de las intolerancias y del Síndrome de Intestino Irritable.
Así pues, y tras ver los déficits nutricionales con los respectivos síntomas y signos a los que podemos atender en una analítica más o menos básica, se puede concluir que, aunque el primer paso del protocolo para el diagnóstico precoz de celiaquía que sería el cribado serológico arroje resultados negativos, no olvidemos que ante sospecha clínica, sea por familiar de primer grado celíaco, porque presente sintomatología asociada, por ser grupo de riesgo, etc. este mismo protocolo aconseja no parar en ese punto y mirar también la genética a celiaquía de la persona, que nos dirá si valorar un diagnóstico alternativo o seguir valorando una posible celiaquía. Y no perder de vista que, mientras tanto la persona es susceptible a continuar con los déficits nutricionales anteriormente comentados a los que debemos prestar atención para proporcionarle, en este sentido, la mejor calidad de vida posible.
Virginia Gómez Sánchez
Dietista-Nutricionista
