Basandosi su una review degli studi disponibili un gruppo di esperti indica i punti chiave per la valutazione nutrizionale dei pazienti celiaci in regime di dieta gluten free.
Celiachia le linee guida per la valutazione nutrizionale dei celiaci
La Food and Drugs Administration, l'ente regolatorio dei farmaci degli Stati Uniti, raccomanda una valutazione nutrizionali dei pazienti con celiachia sia nella fase di screening diagnostico sia dopo l’inizio di un regime alimentare senza glutine.
Nell'aprile del 2023 un comitato di esperti, formato da 4 dietisti e 3 gastroenterologi provenienti da tre dei più importanti centri americani di riferimento per la celiachia, si è riunito per definire un iter standardizzato per la valutazione nutrizionale dei celiaci.
I risultati di questo lavoro sono stati da poco pubblicati sul Journal of Human Nutrition and Dietetics.
Le raccomandazioni per una valutazione nutrizionale standard dei celiaci
I soggetti celiaci possono andare incontro a squilibri nutrizionali, associabili alle difficoltà di assorbimento dei nutrienti legate alla malattia, ma anche correalti al regime dietetico senza glutine. Quindi, scrivono gli autori del paper, è importante la valutazione nutrizionale anche per i pazienti in cui è dimostrata una buona aderenza alla dieta gluten free (GFD).
L'eliminazione del glutine può portare a un aumento della quantità di calorie e grassi saturi nella dieta, con un aumento del rischio di eventi cardiovascolari, obesità e sintomi gastrastrointestinali persistenti. Inoltre, la celiachia può essere associata ad altre intolleranze alimentari o a disordini alimentari, come abbuffate o sindromi da evitamento del cibo.
Per misurare l'aderenza alla GFD e il valore nutrizionale del regime alimentare seguito, scrivono gli autori, è necessaria una valutazione dietetica completa, con strumenti come diari alimentari e questionari sulla frequenza di consumo degli alimenti.
La valutazione del paziente celiaco, centrata sulla dieta
Peso corporeo, BMI e circonferenza della vita del paziente celiaco andrebbero confrontati con quelli alla diagnosi e anche con i valori di 3 mesi prima dell'inizio della GFD, scrivono gli autori del paper. Per quanto riguarda le variazioni di peso, nei pazienti che tendo a ingrassare va valutata l'assunzione dei macronutrienti e l'attività fisica, mentre in pazienti che hanno perso peso con la GFD va stabilito se il dimagrimento è da attribuire a una dieta più sana, se il paziente era sovrappeso, oppure c’è un apporto calorico inadeguato dovuto a comportamenti evitanti e restrittivi. Va anche considerata la mancata aderenza alla GFD o una forma di celiachia refrattaria, è più comune nella popolazione anziana con una diagnosi tardiva di malattia celiaca (dopo i 50 anni di età).
La valutazione nutrizionale, aggiungono gli autori, deve considerare anche i sintomi intestinali ed extra intestinali come anemia sideropenica, osteopenia/osteoporosi, neuropatia periferica, ulcere della bocca, difetti dello smalto dentale, dermatite erpetiforme e danni al fegato.
Infine sullo stato nutrizionale del paziente possono incidere anche comorbidità, comuni nei pazienti celiaci, come disturbi della tiroide, altre condizioni autoimmuni e disturbi endocrinologici, come il diabete mellito di tipo 1. La colite microscopica, ricordano gli autori, è un'altra diagnosi che può essere associata alla celiachia e può causare disidratazione e minore assunzione di nutrienti per evitare l'esacerbazione della diarrea.
Infine gli autori raccomandano di verificare se il paziente celiaco assume farmaci che possono influire sulle fluttuazioni di peso, come ad esempio gli agonisti del recettore del GLP-1, usati contro l'obesità, dei quali non sono noti gli effetti sui pazienti celiaci.
Carenze di micronutrienti
Le carenze di micronutrienti, scrivono gli autori, sono frequenti e ben documentate nei soggetti con malattia celiaca non trattata o da poco diagnosticata. La Tabella 1 presenta un quadro delle carenze di più frequente riscontro
| Carenza nutrizionale | Incidenza nella celiachia | Segni e sintomi più frequenti | Integrazione in caso de carenza |
|---|---|---|---|
| Ferro | 28-50% | Glossite, coilonichia, affiticamento, pallore, compromissione cognitiva | Ferro per os o Ferrro parentale in caso di anemia e intolleranza al ferro per os |
| Folato | 35-49% | Glossite, diarrea, compromissione cognitiva | Integratori per os |
| Vitamina B12 | 8-41% | Sindrome del midollo posteriore, demenza, depressione, psicosi, intorpedimento e formicolio | Vitamina B12 orale o sublinguale o, nei casi più gravi, iniezioni fino alla normalizzazione dei livelli sierici |
| Vitamina D | 4.8-59% | Osteomalacia (deformità ossea, fratture patologiche), deterioramento cognitivo | Integrazione per os |
| Zinco | 54-67% | Ritardo della crescita, ipogonadismo, disgeusia, lenta guarigione delle ferite, diarrea, dermatite alle estremità e periorifiziale, glossite, alopecia, opacità corneale | Integrazione per os, controllare i livelii di rame e assicurarsi che l’integrazione sia combinata con un moltuvitaminico/minerale contenente rame |
Le recenti linee guida ACG American College of Gastroenterology suggeriscono di valutare diverse vitamine (A, D, E, acido folico, B12) e minerali (rame, zinco, ferritina, ferro) al momento della diagnosi. di celiachia. Gli esami del sangue al follow-up (3, 6 e 12 mesi) dovrebbero essere personalizzati per verificare la correzione dei risultati di laboratorio che erano anormali al basale.
Possibili squilibri nei macronutrienti
La GFD, spiegano gli autori, tipicamente è povera di carboidrati complessi e ricca di nutrienti come cereali integrali GF, frutta e verdura. Di conseguenza, tende a essere povera di fibre e proteine, mentre è ricca di zuccheri, grassi e calorie, il che può portare a un aumento di peso.
Per questo è importante valute la quantità e soprattutto la qualità (saturi, monoinsaturi o polinsaturi; lavorati o naturali) dei grassi assunti con la dieta, anche in relazione a evidenze che mostrano nella popolazione celiaca un rischio aumentato di malattie cardiovascolari e diabete di tipo 2.
Valutazione della qualità della vita e dell’impatto psicologico e sociale della celiachia
Gli autori del paper spiegano che nella valutazione nutrizionale occorre tener conto anche degli aspetti psicologici e dei fattori socio-economici che possono avere un impatto sull’aderenza alla GFD e sulla qualità della vita dei pazienti.
Gli autori ricordano che è stato ben documentato in diverse ricerche l'impatto negativo della celiachia sulla qualità della vita, in particolare nelle aree del lavoro e della vita sociale e affettiva. E aggiungono:
“È fondamentale che le valutazioni nutrizionali identifichino le ansie specifiche che i pazienti stanno affrontando. La discussione di queste difficoltà del mondo reale, le lotte nel seguire una GFD rigorosa, l'impatto sulla vita sociale di un individuo e le strategie per gestirle dovrebbero essere parte integrante della consulenza nutrizionale per gli individui con CeD”.
Vanno considerati anche fattori psicologici che possono influire sul benessere alimentare, come per esempio ansia e depressione, che possono essere associati a una diagnosi di celiachia e alle modifiche delle abitudini alimentari.
Considerazioni conclusive
In conclusioni gli autori affermano che nna valutazione dietetico/nutrizionel completa dovrebbe essere parte del monitoraggio continuo dei pazienti con celiachia e comprendere:
misurazioni antropometriche,
- valutazione di vitamine, minerali, nutrienti/micronutrienti assunti con la dieta
- condizioni patologiche preesistenti
- intolleranze alimentari
- comorbilità,
- preferenze alimentari [ad esempio, veganismo]
- preparazione dei pasti e potenziali rischi di contatto incrociato con il glutine,
- qualità della vita e impatto psicosociali di CeD e di una GFD.
Gli autori sottolineano come alla valutazione nutrizionale vada aggiunta un'istruzione personalizzata sulla GFD, inclusa la conoscenza delle esigenze nutrizionali individuali, nonché consigli per gestire pasti fuori casa, viaggi e vita sociale
