Comorbilidades

La enfermedad celíaca y la diabetes tipo 1 a menudo aparecen juntas. La prevalencia de la enfermedad celíaca en los pacientes diabéticos tipo 1 varía según la edad del paciente, pero suele rondar entre el 3-7 % de los afectados. La enfermedad celíaca también aparece a menudo en los parientes de primer grado de un diabético. Si estudiamos el dato a la inversa, observamos que también en este caso, entre el 3 y el 6 % de los pacientes celíacos padecen diabetes tipo 1.

Características comunes genéticas
La aparición conjunta de ambas enfermedades parece ser causada por una predisposición genética común, ya que tanto en la diabetes como en la enfermedad celíaca se observa una frecuencia mayor de los denominados genes de histocompatibilidad HLA-DQ2 y HLA-DQ8. Asimismo, tanto en los diabéticos de tipo 1 como en los pacientes celíacos se han constatado niveles de zonulina elevados, siendo esta una proteína que regula la permeabilidad del intestino delgado.

Diagnóstico de la diabetes
En la mayoría de los casos (cerca del 90 %) se diagnostica la diabetes tipo 1 antes que la enfermedad celíaca. Esto probablemente se debe a que la enfermedad celíaca presenta pocos síntomas en los pacientes afectados durante la infancia y la juventud. Cabe destacar que cuanto más tarde se diagnostique la enfermedad celíaca y cuanto más tiempo se consuman alimentos con gluten, más riesgo hay de padecer diabetes.

Recomendaciones alimentarias
Cuando se sufren estas dos enfermedades, se debe seguir una alimentación estricta sin gluten, pero ninguna alimentación específica para diabéticos. Hoy en día se recomienda que los diabéticos, tanto si padecen enfermedad celíaca como si no, sigan una alimentación normal y equilibrada, controlando individualizadamente la toma de hidratos de carbono. En este sentido, la alimentación sin gluten tiene efectos positivos en la diabetes, puesto que la absorción, y por tanto el metabolismo del enfermo, está mejor controlado y con ello, es posible reducir la necesidad de insulina.

Cribado de la enfermedad celíaca en diabéticos tipo 1
Ante la frecuente asociación de estas dos patologías, todos los diabéticos tipo 1 deberían ser sometidos a un cribado para enfermedad celíaca, en el que se determina la presencia de los anticuerpos tTg-IgA:

• En el momento del diagnóstico de la diabetes
• Durante los primeros tres años, una vez al año
• Cinco años después del diagnóstico de la diabetes
• Si existen síntomas sospechosos

Aparte de la diabetes tipo 1, a menudo se asocian a la enfermedad celíaca de manera desproporcionada enfermedades tiroideas autoinmunes, especialmente la tiroiditis de Hashimoto, con una prevalencia del 3 al 10 %. Esta particularidad, se da especialmente en los pacientes diagnosticados en la edad adulta, coincidiendo con que la tiroiditis autoinmune es la causa más común de hipotiroidismo en la edad adulta. Esta enfermedad se manifiesta a través de una destrucción parcial o total del tejido de la tiroides, que se ve debilitado por los autoanticuerpos.

Detectar a tiempo las enfermedades tiroideas
Dado que realizar un cribado es relativamente sencillo y las enfermedades tiroideas no se manifiestan con síntomas unívocos, los pacientes celíacos deberían revisarse la hormona estimulante de la tiroides (TSH) en el momento del diagnóstico de la enfermedad celíaca y, posteriormente de forma periódica durante varios años. Esta recomendación se extiende los parientes de primer grado de pacientes con enfermedad celíaca y/o enfermedades tiroideas autoinmunes.

Terapia para pacientes celíacos
Cuando exista un hipotiroidismo funcional, puede indicarse una terapia con preparados a base de LT4. En los pacientes celíacos recién diagnosticados, se debería ajustar la dosis del preparado, ya que debido a la  atrofia vellositaria que sufren los enfermos, la absorción y asimilación de la LT4  y del resto de medicamentos necesarios puede verse reducida. Tras seguir una temporada una dieta estricta sin gluten, la mucosa del intestino delgado puede volver a regenerarse por completo, de manera que las dosis necesarias deben volver a ajustarse en consecuencia.

La hepatitis autoinmune es una enfermedad autoinmune inflamatoria crónica o aguda del hígado poco común. El propio sistema inmunitario debilita las células hepáticas, lo que da lugar a la inflamación del hígado (hepatitis). A raíz del trasfondo genético global, a menudo una hepatitis autoinmune se presenta en combinación con la enfermedad celíaca. Al mismo tiempo, la asociación entre estas dos enfermedades autoinmunes aumenta proporcionalmente con la edad del paciente en el momento del diagnóstico. En el 30 % de los pacientes mayores de 20 años, además de la enfermedad celíaca se manifiesta también una enfermedad autoinmune.

Detectar las enfermedades hepáticas a tiempo
Dado que realizar un cribado es relativamente sencillo y las enfermedades hepáticas no se manifiestan con síntomas unívocos, los pacientes celíacos deberían someterse a pruebas de la función hepática en el momento del diagnóstico de la enfermedad celíaca y, posteriormente de forma periódica durante varios años.

A raíz de la atrofia vellositaria, antes del diagnóstico y durante el periodo inicial tras este, los pacientes celíacos pueden desarrollar una intolerancia secundaria a la lactosa. Las lesiones de la mucosa del intestino delgado pueden causar una deficiencia de lactasa, de modo que el disacárido lactosa ya no se hidroliza ni se absorbe por completo. Debido a esto, al principio estos pacientes deberían seguir una alimentación no solo sin gluten, sino también sin lactosa. En la fase de remisión, el afectado normalmente puede volver a tolerar la lactosa.

Deficiencia de lactasa persistente
En algunos casos la intolerancia a la lactosa puede persistir incluso después de haber empezado la dieta sin gluten y a pesar de que la mucosa del intestino delgado se haya regenerado. Esto se atribuye a una deficiencia genética de la enzima, que es bastante común en la población del sur de Europa y que es independiente a la enfermedad celíaca. Se estima que en España cerca del 40% de la población tiene intolerancia a la lactosa.

La dermatitis herpetiforme Duhring (DH) es una enfermedad cutánea inflamatoria caracterizada por la aparición de una erupción cutánea con pápulas que produce una fuerte picazón y que suele ser de color rojo. Debido al fuerte picor, los afectados se rascan a menudo, de modo que se forman costras. En el 90 % de los pacientes, la erupción cutánea aparece en los codos y antebrazos. Otras zonas a menudo afectadas son el trasero y la parte delantera de la rodilla. La DH prácticamente solo afecta a los sujetos con piel clara, y la incidencia ascienda a aprox. 1:10 000.

Relación con la enfermedad celíaca
La DH se considera la manifestación cutánea de la enfermedad celíaca, si se diagnostica DH a un paciente, se asume automáticamente que este también sufre enfermedad celíaca. Sin embargo, no sucede necesariamente lo mismo a la inversa. En muchos pacientes con DH los síntomas de la enfermedad celíaca son muy débiles y generalmente no se detecta hasta que aparece la típica erupción cutánea. La DH se diagnostica a través de un examen cutáneo y del diagnóstico clásico de la enfermedad celíaca (prueba de anticuerpos y biopsia del intestino delgado).

Causas genéticas
La enfermedad se describió por primera vez como entidad clínica en 1884 y recibe el nombre de su descubridor: L. A. Duhring. No obstante, el hecho de que existe una relación entre la DH y la enfermedad celíaca no se constató hasta finales de los años 60, cuando en estudios familiares se observó que los parientes de pacientes afectados con DH a menudo también desarrollaban una DH o padecían enfermedad celíaca. Los estudios han demostrado que en ambas enfermedades están implicados los mismos genes. Nuestro cuerpo cuenta con los denominados antígenos HLA, que controlan la reacción inmunitaria, y en la DH y la enfermedad celíaca, se observan los genotipos HLA DR3-DQ2 y DR3-DQ8. Estos antígenos son indispensables para el desarrollo de cualquiera de las dos enfermedades mencionadas.

Terapia de la DH
Tanto la DH como la enfermedad celíaca responden al consumo de gluten negativamente. Por ello, como en el caso de la enfermedad celíaca, el seguimiento de una alimentación sin gluten estricta representa el único tratamiento eficaz para la DH. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes pasa mucho tiempo hasta que la alimentación sin gluten hace que desaparezcan los síntomas de la DH. Por ello, entretanto además de la dieta sin gluten, se requiere un tratamiento con medicamentos con el que la erupción cutánea desaparece en el plazo de una semana. Aun así, la erupción cutánea solo desaparecerá a largo plazo si se sigue una alimentación estricta sin gluten. Las dosis de los medicamentos no pueden reducirse hasta seis y ocho meses después del diagnóstico, pero normalmente después de dos años es posible eliminar por completo la medicación y seguir sólo con la dieta sin gluten.

Tras varios estudios, se ha observado un mayor riesgo de fracturas en los sujetos que sufren enfermedad celíaca en comparación con la población sana. En la mayoría de los casos esto se atribuye a una densitometría ósea baja, lo que hace pensar que el mayor riesgo de fracturas observado a menudo está relacionado con los sujetos con una enfermedad celíaca no tratada que no mantienen una alimentación estricta sin gluten. Además, de la enfermedad celíaca, otros factores también tienen efectos en la densitometría ósea y en consecuencia, en el riesgo de fracturas. La determinación de la densitometría ósea solo es aconsejable en pacientes que ya siguen una dieta sin gluten y que presentan otros factores de riesgo aparte de la enfermedad celíaca.

El riesgo de desarrollar un tumor maligno en el caso de los pacientes celíacos es ligeramente mayor en comparación con el resto de la población. Se dan con mayor frecuencia tumores malignos específicos, en la región del esófago o el intestino delgado. Para reducir este riesgo, es muy importante seguir una alimentación sin gluten, ya que puede proteger de la aparición de tumores malignos asociados con la enfermedad celíaca.

La enfermedad celíaca no diagnosticada o no tratada en las mujeres puede dar lugar a abortos de repetición y complicaciones en el embarazo, es decir, dificultades para gestar, partos prematuros o abortos, y también puede tener efectos negativos en el peso del recién nacido. Todavía no se ha aclarado si puede deberse simplemente a una malabsorción de determinadas sustancias nutritivas causada por la atrofia vellositaria, o bien si entran en juego factores inmunológicos.

• Falta de lgA selectiva

• Síndrome de Sjögren

• Cirrosis biliar primaria

• Enfermedad de Crohn

• Síndrome de Down

• Síndrome de Turner

• Síndrome de Williams

• Epilepsia