De pathogenese van PDS is multifactorieel en waarschijnlijk de uitkomst van het complexe samenspel tussen een aantal factoren waarbij de darm en het centrale zenuwstelsel betrokken zijn [1].
Post infectieuze pds
Tussen 3,7-36% van de patiënten die een bacteriële of virale gastro-enteritis hebben doorgemaakt zullen later PDS ontwikkelen [2,3] Een recente meta-analyse rapporteerde een zeven maal grotere odds op het ontwikkelen van PDS na een episode van infectieuze gastro-enteritis.
Darmbacteriën
Er leven meer dan een biljoen bacteriën in ons maag- darmkanaal. De rol van deze darmbacteriën in de pathogenese van PDS wordt steeds meer erkend. Onderzoek heeft aangetoond dat in het microbioom van patiënten met PDS minder Lactobacillen en Bifidobacteriën gezien worden (5) en dat het microbioom nadelig kan worden beïnvloed door darminfecties en gastro-enteritis (6).
Darm permeabiliteit
De bekleding en de slijmvliezen van de dunne darm beschermen het lichaam tegen de opname van ongewenste moleculen van buitenaf. Onderzoek naar PDS toont echter aan dat het darmslijmvlies bij sommige patiënten beschadigd is, waardoor ongewenste moleculen door de darmwand heen in het lichaam terechtkomen en het immuunsysteem van het lichaam kunnen activeren [7,8].
Dit defect wordt regelmatig gezien bij pds-d patiënten en wordt zowel bij post-infectieuze pds gezien als niet-post-infecteuze pds. Opvallend is dat bij niet-post-infectieuze pds-d de permeabiliteit over het algemeen groter is dan bij post-infectieuze pds (7)
Immuun activering
In subgroepen van PDS patiënten wordt een verhoogde activiteit van het aangeboren immuunsysteem waargenomen [6]. Er zijn aanwijzingen dat mestcellen een rol spelen bij PDS, vooral bij pds-d, die kunnen bijdragen aan ontstekingsreacties in de darm [9,10]. Verhoogde mestcel infiltratie is waargenomen in de nabijheid van zenuwvezels in de dikke darm bij pds patiënten, wat een verklaring zou kunnen zijn voor de verhoogde pijnniveaus bij deze personen [11]. Sommige studies speculeren over de vraag of er subgroepen van pds-patiënten zijn bij wie voedselallergie verantwoordelijk is voor deze immuunactivering [12]. Het is ook algemeen erkend dat patiënten met voedselallergie verkeerd gediagnosticeerd kunnen worden met pds en het is mogelijk dat diegenen met mestcelbetrokkenheid in deze categorie vallen. Voedselovergevoeligheden bij volwassenen zijn regelmatig niet-IgE van aard en zijn daarom niet op allergietesten te zien, waardoor dit in sommige gevallen moeilijk op te sporen is. Het adaptieve immuunsysteem is in sommige gevallen ook betrokken bij pds, waarbij verhoogde aantallen T-cellen werden vastgesteld in de darmen van sommige pds-patiënten [13]. Onderzoek is echter tegenstrijdig en er is meer werk nodig om de betrokkenheid van het immuunsysteem bij pds symptomen te onderzoeken.
Stress Factoren
Corticotrophin-releasing hormone (CRH) speelt een rol in de stressrespons van de hersen-darm-as en blijkt de motiliteit van de darmen te kunnen verhogen. Er is ook aangetoond dat het ontstekingen kan bevorderen door de darmpermeabiliteit van pds-patiënten te vergroten. CRH kan ook de darmbacteriën, de darmsecreties, de gevoeligheid van de darmwand en de bloedstroom naar de darm veranderen [1]. Deze effecten kunnen deels verklaren waarom sommige mensen merken dat hun symptomen verslechteren tijdens periodes van stress.
Voedselinname
De helft van de pds-patiënten meldt een verslechtering van de darmsymptomen na het eten [1]. Onderzoek heeft aangetoond dat voeding een grote rol speelt in het verminderen van de symptomen, maar dat patiënten vaak niet naar de juiste gespecialiseerd diëtist worden doorverwezen. Dit kan leiden tot het volgen van een te restrictief dieet, waardoor de patiënt in een vicieuze cirkel terecht komt en juist gezondheidsproblemen worden veroorzaakt. Ook kan dit tot gevolg hebben dat iemand de huisarts vaker bezoekt en meer vraagt om testen en onderzoeken (Halpert et al., 2007).
De NICE-richtlijn van 2008 over pds stelde dieet en levensstijl voor als een eerstelijnsbehandeling voor pds. Als een patiënt aan de slag wil om met voeding zijn of haar klachten te verminderen, moet de patiënt worden doorverwezen naar een gespecialiseerd diëtist.
In 2015 werd het FODMAP-arm dieet in de richtlijnen opgenomen als nieuwe behandeloptie voor PDS [19]. Wetenschappelijk onderzoek heeft laten zien dat traditionele adviezen even goed kunnen helpen als het FODMAP-arm dieet.
Rol van FODMAP's bij pds-symptomen
Er is steeds meer bewijs dat veel pds-patiënten een intolerantie vertonen voor slecht geabsorbeerde koolhydraten zoals fructose, lactose, polyolen, fructanen en galacto-oligosacchariden, algemeen bekend als 'FODMAPs' [16-18]. Deze voedingsmiddelen kunnen fermentatie in de darm veroorzaken, wat bij gevoelige personen aan de ene kant kan leiden tot gasvorming, winderigheid en een opgeblazen gevoel. Aan de andere kant kunnen ze door osmose meer volume aantrekken in de darmen, wat kan leiden tot dunne ontlasting of diarree. Het FODMAP-arm dieet elimineert deze voedingsmiddelen gedurende een periode van maximaal 4 tot 6 weken en herintroduceert ze daarna zodat men er achter komt welke fodmap-groep klachten veroorzaakt. Het dieet wordt nu wereldwijd op grote schaal gebruikt in de behandeling van PDS patiënten.
Reference
Hayes PA. Irritable Bowel Syndrome: The Role of Food in Pathogenesis and Management. Gastroenterology & Hepatology 2014;10(3):164-74.
2. Spiller R, Garsed K. Postinfectious irritable bowel syndrome. Gastroenterology. 2009;136(6):1979-88.
3. Marshall JK, Thabane M, Garg AX, Clark WF, Moayyedi P, Collins SM. Eight year prognosis of postinfectious irritable bowel syndrome following waterborne bacterial dysentery. Gut. 2010;59(5):605-11.
4. Halvorson HA, Schlett CD, Riddle MS. Postinfectious irritable bowel syndrome--a meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2006;101(8):1894-9; quiz 942.
5. Whelan K. Probiotics and prebiotics in the management of irritable bowel syndrome: a review of recent clinical trials and systematic reviews. Current opinion in clinical nutrition and metabolic care. 2011;14(6):581-7.
6. Ohman L, Simren M. Intestinal microbiota and its role in irritable bowel syndrome (pds). Curr Gastroenterol Rep. 2013;15(5):323.
7. Dunlop SP, Hebden J, Campbell E, Naesdal J, Olbe L, Perkins AC, et al. Abnormal intestinal permeability in subgroups of diarrhea-predominant irritable bowel syndromes. Am J Gastroenterol. 2006;101(6):1288-94.
8. Marshall JK, Thabane M, Garg AX, Clark W, Meddings J, Collins SM, et al. Intestinal permeability in patients with irritable bowel syndrome after a waterborne outbreak of acute gastroenteritis in Walkerton, Ontario. Alimentary pharmacology & therapeutics. 2004;20(11-12):1317-22.
9. Guilarte M, Santos J, de Torres I, Alonso C, Vicario M, Ramos L, et al. Diarrhoea-predominant pds patients show mast cell activation and hyperplasia in the jejunum. Gut. 2007;56(2):203-9.
10. Walker MM, Talley NJ, Prabhakar M, Pennaneac'h CJ, Aro P, Ronkainen J, et al. Duodenal mastocytosis, eosinophilia and intraepithelial lymphocytosis as possible disease markers in the irritable bowel syndrome and functional dyspepsia. Alimentary pharmacology & therapeutics. 2009;29(7):765-73.
11. Ohman L, Simren M. Pathogenesis of pds: role of inflammation, immunity and neuroimmune interactions. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2010;7(3):163-73.
12. Fritscher-Ravens A, Schuppan D, Ellrichmann M, Schoch S, Rocken C, Brasch J, et al. Confocal endomicroscopy shows food-associated changes in the intestinal mucosa of patients with irritable bowel syndrome. Gastroenterology. 2014;147(5):1012-20 e4.
13. Ohman L, et al. A controlled study of colonic immune activity and B7 blood T lymphocytes in patients with irritable bowel syndrome. Clinical Gastroenterology & Hepatology. 2005;3:980-6.
14. Carroccio A, Brusca I, Mansueto P, D'Alcamo A, Barrale M, Soresi M, et al. A comparison between two different in vitro basophil activation tests for gluten- and cow's milk protein sensitivity in irritable bowel syndrome (pds)-like patients. Clinical chemistry and laboratory medicine : CCLM / FESCC. 2013;51(6):1257-63.
15. Holgate ST CM, Broide DH, Martinez FD,. Allergy. 4th Edition ed: Elsevier Saunders; 2012.
16. Staudacher HM, Irving PM, Lomer MC, Whelan K. Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in pds. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2014.
17. Staudacher HM, Lomer MC, Anderson JL, Barrett JS, Muir JG, Irving PM, et al. Fermentable carbohydrate restriction reduces luminal bifidobacteria and gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome. The Journal of nutrition. 2012;142(8):1510-8.
18. Shepherd SJ, Lomer MC, Gpdson PR. Short-chain carbohydrates and functional gastrointestinal disorders. Am J Gastroenterol. 2013;108(5):707-17.
19. National Institute for Health and Care Excellence. Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis and management of irritable bowel syndrome in primary care. London: NICE; 2015.
20. McKenzie YA, Alder A, Anderson W, Wills A, Goddard L, Gulia P, et al. British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of irritable bowel syndrome in adults. J Hum Nutr Diet. 2012;25(3):260-74.
21. Verdu EF, Armstrong D, Murray JA. Between celiac disease and irritable bowel syndrome: the "no man's land" of gluten sensitivity. Am J Gastroenterol. 2009;104(6):1587-94.